Para Programar una Consulta

Por favor provea la siguiente información de contacto (opcional excepto para e-mail):

E-mail (requerida)

Nombre

Dirección 1

Dirección 2

Ciudad

Estado/Provincia

Zip/Código Postal

País

Teléfono

Fax

Por favor provea alguna información tocante a la cirugía en la que tiene interés:

Tipo Cosmética Reconstructiva

Area/Lugar

Tipo de Cambio

Problema (por favor sea específico)

Por favor provea la siguiente información para programar su cita:

Mes/ Fecha (Primera opción)

(Segunda opción)

Día de la Consulta (Primera opción)

(Segunda opción)

Hora (PST)

Lenguaje

Por favor provea la siguiente información para cobros:

Tarjeta de crédit

Nombre del Miembro Registrado

Número de Tarjeta

Fecha de Vencimiento

El Dr. Edward Jonas Domanskis es un cirujano plástico con licencia para ejercer medicina en el Estado de California y está certificado por la Junta Americana de Cirugía Plástica. El Dr. Domanskis conducirá su consulta por vídeo en su oficina en California, y cualquier intervención quirúrgica se llevaría a cabo en lugares autorizados en California. Al hacer su petición, usted acuerda que no puede haber ningún reclamo contra el Dr. Domanskis por la consulta de vídeo, sin antes tener una consulta en vivo y/o cirugía en California, y acuerda y entiende que la consulta de vídeo se está haciendo solamente para conveniencia mutua.