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Bitte geben Sie uns folgende Informationen über sich (optional, mit Ausnahme der Email-Adresse):

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Straße und Hausnummer
evtl. Zweitaddresse
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Bitte teilen Sie uns mit, für welche Behandlung Sie sich besonders interessieren:

Type	Kosmetisch Rekonstruktiv
Welcher Körperbereich	Gesicht Stirn Augen Wangenknochen Nase Mund Lippen Kinn Nacken Brust Brust Bauch Hüften Beine Fesseln Füsse Oder andere
Gewünschte Veränderung	Vergrösserung Verkleinerung
Beschreiben Sie Ihren Fall/ Ihr Problem (bitte so genau wie möglich)

Bitte schlagen Sie einen Termin vor:

Monat	(erste Möglichkeit)
	(zweite Möglichkeit)
Tag	Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitagt (erste Möglichkeit)
	Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitagt (zweite Möglichkeit)
Uhrzeit (PST):
bevorzugte Sprache	English Französisch, Deutsch Spanisch Italianisch Japanisch Chinnesesch Other (specify)

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Dr. Edward Jonas Domanskis praktiziert als plastischer Chirurg in Californien, zugelassen durch das "American Board of Plastic Surgery". Während Ihrer Video-Konsultation wird Dr. Domanskis Sie von seiner kalifornischen Praxis aus betreuen; und jeder gewünschte operative Eingriff wird in einer vom Staate Kalifornien zugelassenen Einrichtung durchgeführt. Sie erklären sich damit einverstanden, daß Sie aufgrund einer Video-Konsultation keinerlei Ansprüche gegenüber Dr. Domanskis geltend machen können, solange es sich um keine persönliche Vor-Ort-Beratung und/oder eine Behandlung in Kalifornien handelt. Eine Video-Konsultation kann Ihnen in gewohnter Umgebung Ihre Fragen beantworten und eine Vertrauensbasis schaffen, aber ohne einen 'realen' Kontakt kann ein Arzt keine Verantwortung übernehmen.